عمل جراحی بای پس معده

در این روش قسمتی از معده با حجم ۲۰ تا ۳۰ سی سی در زیر ناحیه کاردیا یعنی جائی که مری به معده متصل میشود، بکمک دستگاه دوخت ومنگنه (استپلر) جدا و پاوچ یا بن بستی شكل می گیرد که تقریبا ۳ سانتی متر پایین تر از دریچه تحتانی مری است . از فاصله حدود ۴۰ تا ۵۰ سانتی متری ابتدای روده باریک، قوسی ازآن جداو سپس با استپلر قطع میشود. یک انتها راكه به سمت بالا ومعده میرود نگه میداریم و انتهای دیگررا که به سمت پایین و انتهای روده میرود به پاوچ (یعنی همان معده کوچک بالایی)دوخته و با استپلر به آن متصل میکنیم . به این دوخت ودوزدراصطلاح "آناستوموز" می گویند. آناستوموز روده با این معده کوچک، هم میتواند با استاپلر حلقوی وهم بااستاپلر خطی انجام شود. سپس با اندازه گیری طول این قوس بطرف پائین، درحدود ۱۰۰ تا ۱۵۰ سانتی متر فاصله میگیریم وباصطلاح، این بازو را با سر دیگر روده که نگه داشته بودیم آناستوموز می کنیم.
هر چه BMI بالاتر باشد طول بازو نیز میتواند بیشتر گرفته شود؛ مثلا در افرادی كه BMI حدود ۴۵ تا ۵۰ دارند ، طول این بازو به ۱۵۰ تا ۲۵۰ سانتی متر می تواندافزایش یابد.
بر این اساس ، عمل بای پس معده بر دو اصل استوار است یكی محدودیت معده با ایجاد پاوچ كوچك حدود ۲۰ تا ۳۰ سی سی ، و دیگری ایجاد سوءجذب مواد غذایی كه بصورت آناستوموز روده به روده حاصل میشود. درعمل بای پس جزء سوءجذب کوچکتر وجزء محدودیت ورود غذا درآن بارزتر است. محل ورود تروكارها كاملاً مشابه عمل بندینگ است . بای پس معده در سنین بین ۱۸ تا ۶۵ وحتی در نوجوانان نیز قابل انجام است اما پس از ۶۵ سالگی این عمل با ریسک بالاتری همراه است.
چه کسانی کاندید بای پس معده هستند ؟
این عمل، استاندارد طلایی در چاقی مقاوم به درمان كلاس ٣ یعنی BMI بین ۴۰ تا ۵۰ می باشد. در افرادی كه شیرینی دوست هستند و استفاده از روش های محدود كننده معده درآنها چندان تاثیری ندارد و یا در افرادیكه بندینگ شده اند ولی كاهش وزن، بدلیل شیرینی خوردن بیمار با شكست یا توقف مواجه گردیده است، این عمل بهترین روش درمانی جایگزین میباشد. وجود ریفلاكس معده به مری در بیماران چاق مفرط و یا افرادیكه قبلاً بندینگ شده اند و اینك دچار عوارض گشادی مری و ریفلاكس گردیده اند ، ایجاب می كند كه روش بای پس معده برای بیمار برگزیده شود. در بیماران دیابتی عمل بای پس معده عمل انتخابی است و بمیزان ۸۰ تا ۹۰ درصد بهبودی ایجاد نموده و مرگ ومیر ناشی از این بیماری را کاهش می دهد.
نتایج عمل وچندنکته :
-كاهش وزن درعمل بای پس معده بطور نسبی سریعتر ایجاد می شود و عوارض مهمی چون ریفلاکس معده به مری، زخمهای ناشی ازواریس پاها، دیابت نوع دوم، بالابودن چربی و پرفشاری خون را به میزان ٦٥ تا ٩٠ درصد بهبودی می دهد.
در طی مدت ۱۲ تا ۱۸ ماه پیگیری ، متوسط كاهش وزن بیماران شامل ۶۵ تا ۸۰ درصد از اضافه وزن آنها میباشد. ۱۰ تا ۱۵ درصد بیماران بمرور زمان دچار شكست در كاهش وزن می شوند كه بدلیل مصرف زیادشیرینی جات و تنقلات است . این دسته از بیماران رادرنهایت باید به روش انحراف صفرا ولوزالمعده ویا به روش بلندتر کردن بازوی بیلیوپانکراتیک درمان نمود.
مراجعات مكرر لازم نیست و تنها بیماران هر ۶ تا ۸ ماه برای بررسی آزمایشها و سونوگرافی شكمی مراجعه واقدام می نمایند .
عمل بای پس معده ترجیحا بروش لاپاراسكوپی انجام می شود وچون باقیمانده معده در شكم نگه داشته میشود لذا عمل جراحی ازنظر اصلاح آناتومی، قابل برگشت است. مدت بستری كوتاهتر و پاسخ بدن در بهبودی، سریعتر از روش باز است؛ ضمن آنكه مشكلات و عوارض روش باز مانند عفونت زخم ، فتق محل برش ، چسبندگی و غیره را ندارد .
بیماران باید قبل از سیر شدن دست از خوردن غذا بكشند تا دچار درد و برگشت غذا نشوند.
از مصرف گوشتهای ریش ریش و سفت خودداری كنند تا مشكلی در عبور غذا از دهانه ورودی محل آناستوموز پیدا نكنند.
همراه با غذا هرگز مایعات ننوشند تا از گشادی پاوچ یا معده جلوگیری گردد. مصرف غذا میبایست با حجم کم و ترجیحا باقاشق چایخوری و به آرامی و تأنی انجام گیرد و غذا در دهان بخوبی جویده شود . از مصرف غذاهای پر چرب بدلیل کالری زیاد آنها و نیز مواد پرشیرینی بلحاظ ایجاد سندرم دامپینگ پرهیزكنند .
در روز اول پس از عمل بهتراست مسیر جدید آناتومی و آناستوموزها با ماده حاجب محلول درآب بررسی شود، هرگونه تنگی درمحل آناستوموز ویا نشت از محل استپلرها دراین رادیوگرافی مورد بررسی قرار میگیرد. درابتدا رژیم غذایی بیماران شامل مایعات صاف شده ، آبمیوه رقیق و بدون قند ، ودر هفته دوم نوشیدنی های پروتئینی ، شیر بدون چربی و سوپ میكس شده، میوه های نرم و چرخ كرده می باشد . بیماران بایستی حداقل تادو ماه پس از عمل از مصرف بی رویه هر نوع غذایی بویژه غذاهای سنگین وبا اسمولاریته بالا پرهیز جدی نمایند تا تطابق بادستگاه گوارش جدید صورت پذیرد. در طی این مدت بیمار با روش جدید تغذیه كاملاً آشنا می شود و مدل مناسب تغذیه خود را بدست می آورد . مصرف روزانه ویتامینها ، اسید فولیك، آهن و كلسیم و ویتامینB12 از بروز برخی عوارض دیررس تغذیه ای جلوگیری می كند .
عوارض عمل بای پس معده بطور مستقیم با تجربه جراح لاپاراسکوپیست بستگی دارد. شیوع نشت ازمحل اناستوموزها وهمچنین فتق داخلی دراثر پیچ خوردن روده باریک، در دست جراحانی که کمتراز ۱۰۰ عمل جراحی بای پس معده انجام داده باشند، بیشتراست.
احتمال تبدیل عمل لاپاراسکوپی به عمل باز در آمارهای مختلف بین ۳ تا ۹ درصد است .
بطور کلی عوارض عمل بای پس بدو دسته تقسیم می شود :
۱) عوارض حین عمل :
این عوارض شامل موارد زیر است : - صدمات طحال در حین آزادکردن بالای معده یعنی زاویه هیس. - صدمه به مری در حین استاپلرکردن معده وایجاد پاوچ. - دوختن وقطع کردنِ اتفاقیِ سوند معده درهنگام استاپلر کردن معده؛ ولذا جراح باید قبل از شروع دوختن معده با منگنه واستپلر، از نبودن سوند معده اطمینان حاصل کند. - خونریزی از عروق معده در حین آزادسازی معده. - سوراخ شدن روده باریك درحین انجام آناستوموز.
۲) عوارض پس از عمل :
عوارض پس از عمل شامل این موارد است : - كم خونی و پوکی استخوان كه بدلیل كاهش جذب اسیدفولیك، آهن، ویتامین B12 و كلسیم در جریان عدم عبور این مواد از مسیر طبیعی جذب دراثنی عشر میباشد. مصرف روزانه ویتامینها ومینرالهای ضروری، ازایجاد این عوارض جلوگیری مینماید.
- انسداد روده كه عمدتاً بدلیل ندوختن فضای خالی بین قوسهای جداشده روده باریك( فضای پیترسون) و ورود سایر قوسهای روده بداخل این فضاوایجاد فتق داخلی است وبا دردهای کولیکی شکمی وتهوع وعدم تحمل غذا خود را نشان میدهد.
- آمبولی ریوی بمیزان ۱ درصد از عوارض نه چندان نادر این عمل میباشد .
- تنگی دهانه آناستوموز که هم درمحل دوخت ودوز معده با روده و هم در محل آناستوموز روده به روده ممکن است ایجاد شود. میزان آن درمراکز جراحی ودر دستهای مختلف متغیر است ولی بطور متوسط تا ۷ درصد موارد ممکن است دیده شود.
بطور شایعتر تنگی محل آناستوموز معده باروده درفاصله بین هفته ششم تا دوازدهم بعد از عمل ایجاد میشوداماگاهی دیرترهم اتفاق می افتد. علت این تنگی معمولا له شدگی بافت محل آناستوموز و یا اختلال در خونرسانی بافت مربوطه درحین عمل است. همچنین مصرف طولانی مدت داروهای ضد التهابی (NSAID) مانند بروفن، ایندومتاسین، دیکلوفناک وغیره نیز میتواند باعث تنگی محل آناستوموز شود. درمان این عارضه انجام اندوسکوپی وگشادکردن تنگی با بالون میباشد.
- نشت آناستوموز که بطور شایعتر در محل آناستوموز پاوچ (یعنی معده کوچکتر) باروده رخ میدهد، عارضه پرسروصدایی است و باتابلوی عفونت منتشردرشکم (پریتونیت)، خودرا نشان می دهد. نشت از محل دوخت ودوز معده ی بزرگتر که از مسیر دستگاه گوارش خارج شده، گاهی دیده میشود وغالبا بعلت تنگی اناستوموز روده به روده است که باعث پس زدن محتویات روده بسمت معده باقیمانده ودرنتیجه افزایش فشار داخلی واتساع آن میشود وهمین منجر به بازشدن منگنه ها ونشت محتویات معده میگردد. همچنین در اثر خونریزی در داخل معده بخاطر مشکلات انعقادی ومانند آن همین اتفاق میتواند ایجاد شود. اولین وگاهی تنها علامت هشداردهنده نشت ازمحل آناستوموز، تاکیکاردی یاافزایش ضربان قلب است. هرگونه افزایش ضربان قلب بیشتر از ۱۲۰ دردقیقه حتی در شرایط حال عمومی خوب در بیمار میبایست موردتوجه وبررسی قرارگیرد. احتمال بروز نشت ازآناستوموز دربرخی مطالعات وآمارهای جهانی بین ۱ تا ۵ درصد گزارش شده است.
- خونریزیهای تاخیری از محل دوخت ودوز معده خصوصا در معده باقیمانده، اگرچه خیلی نادراست اما درصورت شک به این عارضه، مداخله سریع جراحی واقدام به لاپاراسکوپی تشخیصی را طلب میکند.
- گاهی برای ورود هندل استاپلر حلقوی بداخل شکم، لازم است مسیر جدار شکم را کمی گشاد وبازتر نماییم. درپایان عمل، دوختن لایه عضلانی این زخم برای جلوگیری از فتق جداری ضروری است. همچنین عفونت همین زخم بدلیل آلودگی با بافت مخاط روده درحین خروج استپلر حلقوی دربرخی موارد دیده میشود.
- استفراغ موادغذائی بدلیل تعجیل درخوردن غذا وخوب نجویدن آن ویا عدم تحمل برخی غذاها مثل برنج، گوشت سفت وریش ریش و غیره می باشد، و باآرامش درحین صرف غذا وصبروحوصله در خوردن و خوب جویدن غذا قابل پیشگیری است.
- زخمهای مخاطی درحاشیه محل آناستوموز كه عمدتاً بدلیل اثر اسید معده وتجمع میکروبهایی نظیر هلیکوباکتر پیلوری میباشد میتواند منجر به دردهای ناحیه بالای شکم دردوره پس ازعمل گرددوغالبا با مصرف غذا تشدید می شود. دربسیاری ازموارد این میکروب قبل از عمل وجود داشته ودرمان مناسب نشده است. تجویز ترکیباتی مانند اومپرازول یا پنتوپرازول برای مدت ۶ ماه پس ازعمل میتواند از ایجاد التهاب درحاشیه آناستوموز جلوگیری کند.
- سندروم دامپینگ بدلیل خوردن غذا های باتراکم مولکولی بالا و بسیار شیرین ( نظیر بستنی و شیرینی ) ایجاد می شود وعلایم آن افت فشارخون، افت قندخون، سرگیجه، بیحالی، تعریق سرد وتپش قلب است.
- سنگ صفراوی كه در ۳۶ درصد موارد در همان شش ماه اول پس از عمل ایجاد میشود، در نیمی از موارد بدون علامت است. درمواردی که بیمار دچار علایم دردهای کولیکی صفراوی میگردد. عمل جراحی برداشتن کیسه صفرا ضرورت می یابد. قابل ذکر است که برخی از جراحان بطور پیشگیرانه کیسه صفرا را درهمان ابتدای عمل بای پس، برمی دارند.
- عارضه سرطان را در قسمت معده باقی مانده و بای پس شده بسیار نادر گزارش كرده اند، بطوریكه این موضوع عامل باز دارنده ای درانجام عمل جراحی و یا منعی در اتخاذ تصمیم به انجام این نوع عمل برای بیماران چاق مفرط نیست. این نكته را باید یادآورشد كه عدم دسترسی به باقیمانده معده برای بررسی مخاط معده و اثنی عشر با آندوسكوپ معمولی ونیز عدم امکان انجام اقدامات آندوسكوپیك تشخیصی و درمانی در ناحیه اسفنکتر مجاری صفراوی، مسئله ای است که بیماران باید از آن اطلاع داشته باشند ودرواقع بعنوان یکی از نقاط ضعف و معایب عمل بای پس معده بحساب می آید آنچنانکه همین مورد در عملهای مینی بای پس معده و سوئیچ اثنی عشر دیده میشود. البته اخیرا باروشهای مدرن نظیر آندوسکوپی دبل بالون میتوان بطور معکوس با ورود به روده باریک از مسیر آناستوموز روده به روده بسمت معده باقیمانده پیشروی کرد و مخاط داخلی انرا بررسی نمود .
- میزان مرگ ومیر ناشی از این عمل بسته به جنس، سن و BMI بیماران ، كمتر از ۱% ودر برخی گزارشات نیم درصد گزارش شده است وشایعترین علت آن نشت ازمحل آناستوموز و مشکلات وعوارض متعاقب آن است. عمل بای پس معده عملی دشوار ونیازمند تجربه زیاد جراح است. بالطبع مرگ و میر و عوارض این عمل در دست جراحان باتجربه ای که حداقل به تعداد ۱۰۰ مورد عمل کرده باشندو منحنی یادگیری آنها کامل شده باشد، باکاهش چشمگیری همراه است .