جراحی و درمان بیماری ریفلاکس معده به مری

بیماری ریفلاکس معده به مری ( GERD ) که مخفف عبارت Gastro-Esophageal Reflux Disease می باشد ، در 44 درصد مردم عادی دیده می شود ، این در حالی است که تنها 10 تا 15% آنها علامت دار هستند. مرد ها بیشتر از زنها مبتلا می شوند و نیمی از آنها باید برای مدت طولانی درمان بشوند. علت بیماری، نقص عملکرد اسفنگتر تحتانی مری خصوصاً در زمان پر بودن معده است.



علائم بیماری :

- سوزش یا درد پشت جناغ ( Retrosternal Burn or Pain)

 

 

- برگشت محتویات اسیدی با غذای خورده شده به سمت حلق و حتی خروج آن از بینی و دهان ( Regurgitation ) بویژه درهنگام خواب

- اختلالات تنفسی بعلت ورود محتویات اسیدی معده به داخل مجاری تنفسی همراه با سرفه شبانه

- سوزش ودرد اپیگاستر ( ناحیه فوقانی شکم)

- احساس خراش و گیر كردن غذا در زمان بلع خصوصاً در قسمت پایین مری



تشخیص بیماری :

- آندوسکوپی: در آندوسکوپی از مری و معده مواجه با سوختگی مری در قسمت تحتانی آن درست در بالای دریچه و اسفنگتر تحتانی مری می شویم که بصورت قرمزی، اریتم منتشر و گاهی در موارد شدید خونریزی های سطحی همراه با زخم های متعدد سطحی در این ناحیه می باشد.

 

 

گاهی همراه با این تابلو، فتق هیاتال یعنی گشادی سوراخ محل عبور مری دردیافراگم، نیز ممکن است دیده شود.



- بلع باریوم: در عكسبرداری در حین بلع ماده حاجب (باریوم) که در وضعیت سرازیر کردن بیمار گرفته می شود ممکن است فتق هیاتال در مجاورت اسفنگتر تحتانی مری دیده شود.

- مانومتری و PH متری مری: با اندازه گیری فشار استراحت و فشار بلع در نواحی مختلف مری خصوصاً در ناحیه اسفنگتر تحتانی مری، اختلال عملکرد این اسفنگتر مشخص می شود. PH متری نیز در نقاط مختلف مری حاکی از افزایش اسیدیته مری به ویژه در نواحی تحتانی آن است که در حالت نرمال، PH مری در تمام نواحی باید غیر اسیدی باشد.
درمان طبی بیماری:

بیمارانی که مبتلا به ریفلاکس معده به مری ( GERD ) هستند در ابتدا تحت درمان طبی و دارویی قرار می گیرند. ترکیبات مهارکننده پمپ پروتون نظیر اومپرازول یا پنتاپرازول با دوز 20 تا 40 میلی گرم روزی دو مرتبه قبل از غذا (صبح و شب) و به مدت 8 هفته می تواند به میزان قابل ملاحظه ای علائم بیماری را برطرف نماید.

بیماران همچنین باید از مصرف سیر و پیاز خام، قهوه، شکلات، فلفل و ادویه سوسیس و کالباس، خوردنی ها و میوه های ترش، غذا های حجیم و سنگین مانند آش، آبگوشت و امثال اینها اکیداً اجتناب کنند. هر گونه عاملی که باعث افزایش فشار داخل شکمی شود مانند کمربند یا گن تنگ و نشستن طولانی در وضعیت چمباتمه، ونیز خوابیدن بلافاصله پس از صرف غذا، منجر به بروز ریفلاکس و پس زدن اسید و محتویات معده به داخل مری می گردد. لذا بیماران بایستی تا 2 ساعت پس از صرف غذا از خوابیدن اجتناب ورزند، مصرف آب همراه با غذا نیز باعث بروز علائم ریفلاکس می شود.



درمان جراحی ریفلاکس معده به مری :

- درمان جراحی اقدام نهایی برای بیمارانی است که :

- به درمان دارویی پاسخ نمی دهند .

- فتق هیاتال همراه با این بیماری دارند .

- نسبت به ترکیبات اومپرازول، پنتازول، رانیتیدین، فاموتیدین و مانند آنها حساسیت یا عدم تحمل نشان می دهند .

- با قطع دارو مجدداً دچار عود بیماری می شوند .

بهترین شیوه در درمان جراحی ریفلاکس معده به مری ، روش لاپاراسکوپی است. آن چنان که قبلاً ذکر شد در این روش مدت بستری کوتاه تر است، عوارض عمل نظیر عفونت زخم، خونریزی، فتق جدار شکم و درد به خاطر نبود شکاف شکم کمتر است، و بازگشت به کار و زندگی عادی، زودتر خواهد بود. عمل جراحی با استفاده از قسمتی از فوندوس معده برای پیچیدن آن به دور مری انجام می شود، درست مانند شنل یا حوله ای که روی دوش می اندازند وآن را به دور گردن پیچیده و با دکمه ای در جلو ، آن را فیکس می کنند، اسفنگتر تحتانی مری با همین شیوه تقویت و از ایجاد ریفلاکس اسید از معده به مری جلوگیری می شود. این عمل را فوندوپلیکاسیون می نامند .

 

 

انواع فوندوپلیکاسیون :

فوندوپلیکاسیون 360 درجه یا نیسن (Nissen): این روش، مدل استاندارد فوندوپلیکاسیون است و در آن تمام فوندوس معده از طرفین مری چرخانده و در قدام مری با سه بخیه فیکس می شود. گاهی با این روش سکسکه، دیسفاژی و عدم توانایی در آروغ زدن ( gass bloat) ایجاد می شود. میزان عود در این روش از روش های دیگر بیشتر است.

فوندوپلیکاسیون 270 درجه یا توپت (Toupet): این روش بیشتر در بچه ها به کار می رود و از روش نیسن بهتر جواب می دهد. البته در بالغین نیز با عوارض کمتری همراه است. توپت این روش را با چرخاندن فوندوس بدور مری و فیکس کردن لبه های آن در هر طرف (راست و چپ) انجام داد بدون آن که آن را به طور کامل در قدام مری فیکس نماید فقط به تقویت ناحیه خلفی اکتفا نمود. ریسک عوارض عمل در دراز مدت از روش نیسن کمتر است و به همین دلیل از آن بیشتر استفاده می شود.

 

 

فوندوپلیکاسیون دور (Dor): در این روش عمل آنتی ریفلاکس به صورت قدامی انجام می شود و بیشتر به طور همزمان با عمل جراحی میوتومی هلر (Heller) در درمان آشالازی به کار می رود.

 

 

بیماران از فردای روز عمل تحت رژیم مایعات صاف شده و سبک قرار گرفته و تدریجاً طی دو سه روز رژیم معمولی را می توانند تحمل کنند. ممکن است بعضی بیماران تا چند هفته از دیسفاژی یعنی گیر کردن غذا در ناحیه تحتانی مری (جایی که عمل فوندوپلیکاسیون انجام شده) و نیز از عدم توانایی در آروغ زدن شکایت داشته باشند که این ها نیز به تدریج مرتفع خواهد شد. عکسبرداری مری با گاستروگرافین در روز اول پس از عمل، میزان مناسب بودن تنگی اسفنگتر تحتانی مری را مشخص خواهد نمود که در صورت شدید بودن تنگی، ممکن است نیاز به انجام عمل مجدد برای آزاد کردن بخیه های پر فشار باشد.